【编者注】老龄社会到来之时，东谈主东谈主齐应该戒备人命遴荐权和医疗知情权。在医疗越来越发扬的今天开云体育，过度治疗的问题浮出水面。《临终困局》的作家马蒂亚斯·特恩斯从1998年起担任麻醉科和姑息治疗科医师。目前他是北威州在德国姑息治疗协会的发言东谈主，亦然德国联邦议会法律委员会临终关怀问题大众。

在数十年的责任阅历中，他接办过无数病例，其中包括年迈体衰、照旧无法医治、只可依靠机器存活的患者。他发现，面对这些病患，好多大夫和病院所关爱的并非如何去裁汰患者的苦难，而是如何获得经济利润。在德国的病院，入手术、插管、发射治疗和东谈主工呼吸这些业务——依据收费措施的不同，每东谈主每天的入院治疗用度约在1600欧元——等于钱树子。治疗越频繁、越复杂，他们的盈利空间就越大。

为此，特恩斯大夫敕令：咱们必须进一步加强姑息治疗，而非通过过度治疗去延长老年患者的苦难，在具体评估之后，应该提倡姑息治疗，让病东谈主有尊荣地稳重离世。本书作家建议过度治疗的无益性和稳重离世的可能性。作家强调生前预嘱、寻求第二医疗意见的要紧性，提倡在活命简略自理的时期合理安排我方的后事。东谈主东谈主齐不错为更体面、更有尊荣地牺牲而提前作念准备。

经出书社授权，第一财经节选书中部分篇章，以飨读者。标题为编者所拟。

《临终困局》

[德]马蒂亚斯·特恩斯 著 王硕 译

上海译文出书社 2024年4月

临终困局：过度治疗的无益性和稳重离世的可能性

马蒂亚斯·特恩斯/文

当我照旧个年青的医科学生时，就受到治病救东谈主这个理念的极大饱读动，于是我激昂要成为又名急诊科大夫。为达此方针，我进入了麻醉师培训，因为莫得任何一项专科培训能让东谈主如斯全面地学习和运用救东谈主所需的扫数技能。我在麻醉科的第一份责任，是在一位很是仁善的主任医师辖下任职。他把我方当成患者的讼师。比如，在证据病情不会好转的情况下，他会拒却参与高风险的手术。他等于咱们的后援，让咱们这些初入职场的生手们，即便在无边外科大夫眼前也颇有自信，因为这些东谈主也未必能作念到正确评估我方的才调界限，认清他东谈主的现实。

熟谙时期，我的下一份责任是在一所“高等守护诊所”任职。在这里，我的雇主确立了那时在德国还属于新学科的祸患医疗专科，并由此潜入影响了肿瘤祸患治疗。咱们各人齐亲切地称号他为“祸患治疗教父”。亦然在这里，我见证了许多已不可救药的老年患者所承受的、用度近乎天价的手术。在我看来，这些东谈主所接受的广博的术后强化治疗，存在着好多分歧理之处。在很厚情况下，调理照旧不可能，那些看上去无绝顶的强化治疗带来的仅仅苦难：无法愈合的、发臭的伤口，腹脏内伤，言而无信，成见呆滞，因苦难而嚚猾的脸，还有亲东谈主的绝望，以及终究无法幸免的死一火。

对医学如斯这般的聚合，令我越发心理千里重。行为大夫的我，该如何向病东谈主阐扬，一次高风险手术的方针，等于为了让他在接下来的有顷时光里哑忍术后的苦难？因此，我必须扬弃这种任由他东谈主决定患者治疗的医治形势，并开导我方的诊所——这亦然我在十八年前作念出的决定。由此，我终于能除名我方的信念，应用大夫的职责。

诊所开业后不久，有一次，我因遑急情况来到波鸿的一家临终休养院。目下这位病患正处于煎熬中，于是我通过输液坐窝缓解了他的病痛。在这家病院里的阅历令我无法忘怀：哪里的氛围，热心的照拂，还有病东谈主的苦难和但愿，这些齐给我留住了极其潜入的印象。很快我成为这里的四名临终关怀大夫之一，在这里我学习了好多，尤其是从照拂哪里。

我运转常常追随临终病患回家，况兼得到越来越多的共事、志愿者和热心守护东谈主员的撑握。咱们一谈在波鸿和维腾两个处所开导了姑息治疗收集（Palliativnetze）。这样的日常责任让我看到，每个人命的终末阶段是何等独到，每个东谈主的意愿和需求是何等不同。有的东谈主在细君虚心的抚摸下、在祷告声中稳重离世，也有东谈主在爱东谈主们的呜咽声的追随下，竭尽终末一点力气和死神博弈。决定一位患者人命旅程最终阶段的，不应该是身为大夫的我，而是病东谈主自己至极气象——这是咱们齐必须接受的事实。

很可惜，就如患者格哈德的阅历所示，许多我的同业并不这样以为。2008年头，我参与了他的治疗。那时格哈德年近八旬，曾是又名水督工。他宠爱大天然，心爱垂钓、徒步旅行。有一天，他的儿子发现他照旧无法拿稳鱼竿。一位有训戒的神经科大夫作念出了令东谈主颓废的会诊：肌萎缩性脊髓侧索硬化症，简称ALS，以及中度的老年板滞。格哈德活动越来越坚苦，伴有反复发作的呼吸谈感染，以致引起过急性窒息。

大大量情况下，格哈德会拒却别东谈主的关照，拚命把送进嘴里的药吐出来，并粗俗抨击周围的东谈主。也有的时期，他就无助地、容貌呆滞地躺在床上。他照旧丧失了排泄节制力。没过多久，家东谈主无法让他一个东谈主呆着。他运转呼吁大叫，拒却饮食，体魄变得越来越软弱。格哈德照旧意外连续活在这个宇宙。为了防止他饿死，精神科大夫建议未必启用经皮内视镜胃造口管。格哈德的细君承诺了大夫建议，毕竟这位大夫暗示，插管已无法幸免了。

胃管栽种好后，格哈德仍持续尝试把插入肚子里的管子拔掉。于是他的胳背被固定在床沿护栏上，再其后因为病情恶化，他的胳背再也无法革新了。跟着肌肉萎缩，他连呼吸也变得越来越弱。有一天，他的细君吉泽拉（假名）发现躺在床上的丈夫色调乌青，呼吸贫乏，于是未必招呼救护车。急救队赶到后，格哈德的心跳照旧住手了好几分钟。其实这时期不错慑服：从医学角度讲，这个东谈主照旧临床死一火。这几乎等于死神赐与他的悯恻。

但急救东谈主员运转尽力于抢救，急诊大夫把呼吸管插入他的气管，电休克使他的心跳归附。补液未必注入体魄，撑握血液轮回的药物运转起作用。

格哈德必须连续谢世。尽管病院接管了全标的的重症监护治疗，格哈德仍旧无法自主呼吸。他再也不会醒来了。心跳住手后，他的大脑缺氧太久。过程整整两个月的强化治疗后，他被送回家，连同他的东谈主工呼吸机和一套急救医疗开导。

从此，一支医护团队日夜不竭地守护在他床边。客厅变成了重症监护室：到处齐是输液架、东谈主工呼吸开导、氧气瓶、嘟嘟响的监护仪屏幕、发出吮吸杂音的抽吸装配，还有带回荡功能的额外床垫。

就这样，格哈德在床上躺了一年多，时期屡次被送往病院急救，因为每当呼吸气管被痰堵塞，就会出现窒息。这种常常发生的窒息令病东谈主极其苦难，它亦然导致病东谈主死一火的最常见要素：被活活憋死。格哈德反复发作的肺炎和肾盂肾炎也在病院得到治疗。有时期他的脸上会呈现祸患的脸色，除此除外莫得任何肌肉收缩的迹象。

通过报纸上的一篇报谈，吉泽拉稳当到让丈夫在家里进行姑息治疗的可能性。于是咱们碰头，谈了很久，况兼很快就接下来的治疗接头达成一致。咱们尤其招供，连续对格哈德使用东谈主工呼吸完全违背了一个东谈主存在的尊荣。然而吉泽拉太发怵了，以致无法饱读起勇气关掉格哈德的呼吸机，拔下他的氧气管。“一个大夫实足不可这样作念，这等于谋杀！”——这样的话她之前在病院里听到得太多了。但不管若何，她照旧承诺限制治疗。往后不再送格哈德去病院，出现危及人命的炎症时不再使用抗生素。肺炎被称作“老东谈主的一又友”不是莫得预见——死一火常常出目前无苦难的晕厥中。

几天后，那是一个星期六的上昼，我接到电话后未必赶往格哈德的住所。呼吸机屏幕上走漏气压教唆，脉搏走漏也叛逆日。这一幕，我长生谨记。格哈德其着实一天前就牺牲了，他的尸体照旧变得僵硬。尸斑已蔓延至体魄的侧面。莫得东谈主发现他照旧离世，以为他体内还有东西在动。呼吸机在对抗一具僵尸，并持续发出教唆，因为肺部的气压太高。莫得东谈主察觉到照旧拖延了如斯之久的死一火。

尽管牺牲照旧一天，但医疗保障仍旧需要为这一天的医疗劳动支付800欧元。这等于毫意外旨但赚钱颇丰的过度治疗。莫得任何医疗保障机构对此进行查问。

天然，这应该是极点案例。但在德国每天齐献艺着近似的案例。过度治疗成了一项最大适度延迟病患死一火的业务，况兼系统化地冷落了患者自己的意愿。姑息治疗范畴的闻明东谈主士，吉安·多梅尼科·博拉西奥（Gian Domenico Borasio）训诫曾写谈：“差未几一半不可救药的患者所接受的临终治疗，如化疗、发射治疗、东谈主工养分或者抗生素，齐是枉费的。”我想，无论会受到同业们若何的痛斥，我齐必须未必将这些弱点防止而坦诚地公之世人，并揭露一切可怕的成果。过程三想尔后行，我决定写下此书。

医学的任务是调理，或者至少裁汰东谈主的病痛。关联词这个初志，在咱们使用不菲的高技术治疗技巧时，偏巧也在病东谈主最为广博的同期，就完全被摈弃。当代医学本应尽可能地给临终病患创造活命质地，但如今却通过天价的，时常实足的、令东谈主极其苦难的治疗——以致在拒抗病患本东谈主意愿的情况下——折磨着病东谈主。

这个无理源于咱们的医疗体系。它无理地饱读励东谈主们使用医疗器械，持续接管新型化疗和大型手术。它的逻辑让大夫以及顶着经济压力运作的病院和休养机构，在系统允许的范围内尽可能地赔本资源。由此，过度治疗得到饱读励，而减少病痛的治疗则受到刑事包袱——至少在经济层面上。咱们的医疗体系生病了。

通过此书，我但愿能将各人的关注点集结到患者身上，即他们的信得过所想，以及有益旨的治疗。愿此书能叫醒读者，让咱们更多地关注这个充满矛盾的医疗系统，因为这样一个系统的存在方针仅在于“尽一切可能”延长人命，而无视患者付出的代价。

愿书中论述的案例（亦然我行为姑息治疗大夫所战争的许多病例），能为咱们指明，今后应该如何作念得更好。此书所敕令的对象不仅是患者至极家属、大夫，还有露出的群众、政客，尤其是法律责任者。愿患者能饱读起勇气，抒发并兑现我方的意愿。因为，自主决定是否需要治疗，以及治疗的形势和方针，这齐是患者的权益。我的同业们应该用批判的成见再次想考我方的步履，并凝听患者的诉求，而不再眼馋于高额的治疗费。我所叙述的，那些因疾病或者事故而患有严重脑疾、肿瘤以及心肺或肾脏枯竭的临终病患，齐是我躬行追随过的病东谈主。

每一年，我和我的姑息治疗团队会追随400名临终病患走完他们人命的终末一程。我的任务等于，在调理不振的情况下，尽可能地减少他们的病痛折磨，并让他们在家中，在一个熟悉的环境下与这个宇宙告别。天然追随这些东谈主让我感受到许多哀悼，但也让我亲历了他们稳重而好意思好的终末时光，见证了好多动东谈主而慰藉的时刻。他们是我的古道。恰是他们教会我，要带着包袱感使用当代医疗时期，要尊重咱们的东谈主性：一个自主而好意思好的东谈主生——直到离世。

可惜，在熟悉的家中自行决定死一火，这样的情况着实太陌生了——这亦然2015年贝塔斯曼基金会一份打听的扫尾。字据接受打听的90多万东谈主所提供的信息，受访者中只好3%的东谈主暗示喜跃在病院离世。但在德国有一半病患在病院死一火。

导请安愿和现实之间的各别如斯之大的罪魁罪魁恰是无边的德国病院：东谈主们在这里接受手术、插管、输液、辐射、X光检测、东谈主工呼吸，总之一切大夫可用的、可报销的治疗技巧。

从重症监护病床数目上看，德国事宇宙冠军：每十万德国住户就领有三十四张这样的病床，而在葡萄牙只好四张。由此可见，如果灾难来临，德国的医疗开导应该不错很好地应酬重伤员。然而，尽管灾难很少来临，咱们的病床数目仍旧不及。这是因为持续有老年重病患者不由自主地被那些高技术医疗技巧阻拦在通往稳重死一火之路上。

倘若有新来的病东谈主需要重症监护病床如何办？没问题：把整套重症监护开导转移到患者自家的客厅里，或者到如今被称之为“重症监护分享公寓”的处所。在这里，八个或者更多的临终病患蚁合一谈，日夜不竭地进行监护治疗。如斯一来，接下来的几个月，病院还能向每东谈主的治疗收取两万两千欧元。

在畴昔的十年中，在家中进行监护治疗的重病患者的数目增多了三十倍。联系的专科机构对此的阐扬是：“东谈主口结构的变化”。换言之，目前的德国东谈主比以前年迈、病重了三十倍。我的问题是，以前尚可稳重离世，如今年迈、病重了三十倍的德国东谈主，是否齐躺在监护病床上？

过度治疗不但延迟了稳重离世的可能，还在很厚情况下变成病东谈主的器官早衰，因为过多的药物会挫伤健康。无论在急救医疗，照旧在重症监护医疗范畴，这齐是不争的事实：一位重病患者接受的疗程越多，就越容易引起致命的疾病。字据一项打听，常常接受治疗的体魄部位必须被频繁地搜检，会濒临更多的微型手术，接下来患者就会越发频繁地被送往病院——尤其重症监护室。这一切齐会导致病东谈主过夭殇一火。过度治疗时常就意味着折磨和死一火。

经济利益的勾引导致病东谈主承吃苦难不胜的治疗。咱们行为认确凿医疗成员应该抗议这样的步履。在此，我不仅但愿同业们、用度承担者和政客们调整应酬政策，还恳请读者的撑握。在您进行大范围的、有风险的或者不菲的治疗之前，请务必征求第二医疗意见！面对现今的医疗系统，您更应该执着于我方的初志。因为总有一天，您也可能成为这项无理系统的就义品，您也会无助地躺在重症监护病床上。接下来的故事，亦然我近期阅历的故事，就发生在这样的病床上。

一位主治医师和他的助手站在一位老东谈主的病床傍边。后者的呼吸杂音很大，脉搏狭窄，前额上冒着汗珠。很较着，他行将离世。主治医师不经营安抚病患，转而对助手说：“若是咱们昨天给他上呼吸机就好了，那咱们的进账会比目前多不少呢。”说完，两东谈主笑着离开病房。

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